尼政办[2005]123号
关于印发尼勒克县新型农牧区合作医疗实施办法（试行）的通知
各乡（镇）人民政府、各场管委，县人民政府有关部门、有关机构：
《尼勒克县新型农牧区合作医疗实施办法（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 尼勒克县人民政府办公室
二○○五年十一月二十八日
尼勒克县新型农牧区合作医疗实施办法
（ 试 行 ） 第一章 总 则 第一条 为更好地贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和《自治区党委、自治区人民政府关于贯彻〈中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定〉的意见》（新党发〔2003〕7号）文精神，切实解决农牧民医疗健康保障问题，建立新型农牧区合作医疗制度，加快我县农村卫生改革与发展，提高农牧民健康水平，促进农村经济发展，结合我县实际，制定本办法。
第二条 新型农牧区合作医疗的发展应列入县政府有关部门、乡（镇）场政府的工作目标管理，并纳入当地经济和社会统筹发展总体规划。
本县行政区域内，凡从事和参与新型农牧区合作医疗管理以及与新型农牧区合作医疗有关的单位和个人，都必须自觉遵守本《办法》。
第三条 新型农牧区合作医疗制度是以个人、集体和政府多方筹资，政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加的筹资办法，以大病统筹为主的农牧居民合作医疗互助共济制度。
第四条 新型农牧区合作医疗制度应遵循以下原则：
（一）农牧民以户为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗经费。
（二）以大病统筹为主，兼顾参保农牧民受益面，实现风险分担，人人受益。
（三）以乡为单位统筹，分级核算，大额及住院医疗费用实行“分级核算、分级补偿”。
（四）以收定支，收支平衡，略有结余，实现可持续运行。
（五）农牧民代表参与合作医疗的管理与监督，实行公开、公平、公正。 第二章 实施范围、对象和目标 第五条 凡属本县范围内的农牧业人口，以户为单位，家庭全部人口为对象，每户家庭成员中不得选择性参加。非本籍户口的外来常住人员，可申请参加当地的农牧区合作医疗，但应按照各级财政人均补助标准与农牧民个人缴费标准两项合计数缴纳合作医疗基金。
第六条 全县新型农牧区合作医疗的覆盖率以乡（镇）场为单位达100%，参与新型农牧区合作医疗的农牧业人口不低于80%。 第三章 组织机构及职责 第七条 成立由县长为组长、常务副县长和主管卫生工作的领导为副组长，县直有关部门为成员的尼勒克县新型农牧区合作医疗领导小组，负责全县新型农牧区合作医疗工作的统筹安排、全面部署。
第八条 县政府成立由常务副县长任主任委员、分管副县长、县卫生局主要领导任副主任委员，卫生、农业、财政、民政等相关部门负责人和农牧民代表组成的合作医疗管理委员会。
合作医疗管理委员会的职责是：
（一）负责制定合作医疗实施办法；
（二）负责《办法》的组织实施和检查督促；
（三）协调政府有关职能部门履行各自的职责；
（四）负责落实配套资金；
（五）筹集、管理合作医疗基金，制定年度工作计划、预决算；
（六）确定定点医疗机构，审核、报销医疗费用；
（七）负责合作医疗基金的安全；
（八）组织经验交流、工作研讨、考核奖惩。
第九条 成立由县委副书记、县纪委书记任主任委员、县人大、政协分管领导及县卫生局纪检书记任副主任委员，县监察、审计、物价等部门负责人和农牧民代表组成的合作医疗监督委员会。
合作医疗监督委员会的职责是：
（一）负责检查合作医疗财务；
（二）对合作医疗违法、违纪行为进行监督；
（三）发现合作医疗机构人员的行为有碍合作医疗发展的，可要求合作医疗管理委员会予以纠正；
（四）在日常监督工作中发现问题可提议召开合作医疗管理委员会成员会议，予以解决。
第十条 合作医疗管理委员会下设办公室，作为合作医疗的经办机构，设在县卫生局，配备5名专职人员，其工资和工作经费纳入县财政预算，全额拨给。
合作医疗管理委员会办公室的职责是：
（一）负责合作医疗日常事务；
（二）负责定期向合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况；
（三）负责基金专用账户的管理；
（四）办理医疗费用补偿和结算手续；
（五）做好有关统计报表的上报，信息管理与发布工作。
第十一条 县合管委在各乡镇场设立合作医疗管理办公室，作为所辖范围内新型农牧区合作医疗管理经办机构，从卫生系统内部调配2-3名工作人员，其工资纳入县财政预算，全额拨给。其主要职责：
1、贯彻执行新型农牧区合作医疗各项政策规定，负责参保人员入保金的归集与上缴；
2、协助县合管办受理医疗费用审核与补偿，支付补偿金；
3、负责信息报表的报送，及时公布帐目，收集和反馈农牧民对实施新型农牧区合作医疗的意见与建议。
第十二条 各成员单位的工作职责：
宣传部门：负责组织新闻媒体对新型农牧区合作医疗进行全方位的宣传，动员全社会广泛关注和全力支持新型农牧区合作医疗工作，加大党对农牧区卫生工作政策的宣传力度，督促乡（镇）场宣传干事逐层做好合作医疗《实施办法》的宣传实施工作，提高对新型农牧区合作医疗工作典型事例的供稿及各级媒体的宣传报道频率。
卫生局：指导全县新型农牧区合作医疗工作，不断完善和健全新型农牧区合作医疗制度。负责修订落实《实施办法》，测算、审核补助资金，定期检查汇总，逐步建立起规范科学，可持续稳步发展的新型农牧区医疗卫生保障管理体系。同时，加强对基层卫生专业技术人员的培训，提高综合服务能力，并组织合作医疗定点医疗机构专家组下乡义诊、坐诊，为农牧民群众提供优质服务，使农牧民群众在家门口就能享受到专家级的服务。
财政局：负责全县新型农牧区合作医疗工作资金及农牧民补助资金的汇总、划拨和资金使用的监督、管理。并组织、督促各乡（镇）场财政所严格按《实施办法》要求，收缴合作医疗个人集资款，规范资金筹集、票据发放程序，保证各项资金准确到位。
发展计划局：负责将全县农牧区卫生工作（重点是新型农牧区合作医疗工作）纳入全县国民经济和社会发展规划中，做好农牧区基础设施建设项目的申报，加强农牧区医药价格监督、检查，促进农牧区卫生工作与社会经济的协调发展。
农业局：积极配合县卫生局做好农牧区卫生工作政策及新型农牧区合作医疗的宣传推广工作。各乡（镇）场农经站要指定专人做好参保人员合作医疗资金的收缴、管理、监督、审核工作。
民政局：建立农牧区特困家庭医疗救助长效机制，严格逐级审批制度，乡（镇）场民政办公室负责统计本乡（镇）场五保户、军烈属以及贫困家庭人数，严把贫困医疗救助的申报、审核，积极争取专项资金，重点解决好农牧区五保户、军烈属以及贫困家庭参加新型农牧区合作医疗的个人筹资问题，认真落实农牧区贫困家庭医疗救助工作。
人事劳动和社会保障局：负责农牧区卫生人才队伍建设及制定农牧区卫生机构分配制度的有关政策，加大对卫生专业技术人才的引进和培训力度，推进农牧区卫生机构人事分配制度改革的相关工作。
审计局：负责对各乡（镇）场新型农牧区合作医疗资金的管理和使用情况进行定期或不定期的审计，及时反馈信息，提出合理化建议。每年度对全县新型农牧区合作医疗基金的管理和使用情况进行审计，并向社会公示，确保合作医疗基金合理使用。
计生局：配合做好与新型农牧区合作医疗及卫生健康相关的宣传工作，协助做好高危孕产妇的筛查、检测、管理工作，督促、指导临产孕产妇住院分娩。
残 联：配合做好农牧区贫困残疾人医疗救助工作的实施。
扶贫办：负责扶贫开发与新型农牧区合作医疗工作的协调扶持和资助贫困农牧民参加新型农牧区合作医疗，并积极争取扶贫项目资金，加大对偏远农牧区医疗卫生基础设施建设投入，改善医疗环境。
教育局：协助宣传部门开展合作医疗的宣传，认真开展健康教育，提高农牧民的健康意识。
科技局：负责农牧区医药卫生实用技术的应用和推广。充分利用健康培训基地，协助做好健康教育的宣传工作。
环保局：改善农牧区卫生环境，加强对农牧区卫生环境的保护和监管。
第十三条 各乡（镇）场成立新型农牧区合作医疗领导小组和监督组。领导小组由党政主要领导、分管领导、参保的农牧民代表及有关职能单位负责人组成，下设办公室，主管领导兼任办公室主任，卫生院长兼任副主任；监督组由人大专职主席或副主席牵头、参保的农牧民代表等组成，负责实施新型农牧区合作医疗的组织、引导、管理和监督工作。 第四章 基金筹集 第十四条 个人缴纳基金。所有参加合作医疗的农牧民按人均每年20元的标准以户为单位缴纳，由乡（镇）场政府负责资金筹集，县合管办与农户签订入保协议，并向农户开具合作医疗专用收款凭证，发给《尼勒克县新型农牧区合作医疗证》（以下简称医疗证）。农牧民个人缴纳的入保金，属个人消费性支出，不应视为增加农民负担。
第十五条 政府补助基金：按中央财政每人每年补助20元，自治区财政每人每年补助20元，县财政每人每年补助5元的标准对参加新型农牧区合作医疗的农牧民予以补助。
第十六条 乡（镇）场、村集体扶持基金：有条件的乡（镇）场和村集体应对合作医疗予以资金扶持。扶持资金直接缴存至县财政合作医疗银行专用账户，并开具合作医疗专用收款凭证。
第十七条 社会各界捐款。按捐助者意愿纳入合作医疗基金专用银行账户。
第十八条 农村五保户和特困户的合作医疗入保金由民政部门统一安排缴纳。
第十九条 县财政将农牧民缴纳的合作医疗入保金和各级财政补助资金，及时划拨至县合作医疗管理办公室银行专用账户。 第五章 基金管理 第二十条 县新型农牧区合作医疗管理委员会在指定银行设立合作医疗基金专用账户。参保人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织筹集的资金全部存入专用账户，严格按照“钱帐分离、管用分开、基金封闭式运行”的原则来管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用合作医疗专项基金。合作医疗经办机构的人员工资及工作经费列入同级财政预算，全额拨款，不得占用合作医疗基金。
第二十一条 建立合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度，县合管办定期向合管委汇报农牧区合作医疗基金的收支使用情况，定期向社会公布。审计部门定期对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。县合管委定期向县人大、县政协和监督委员会汇报工作，主动接受监督。
第二十二条 各乡镇场合管办每季度向县合管办汇报合作医疗基金使用情况，每半年以村为单位公布一次帐目。各村成立合作医疗领导小组和监督小组，负责资金的筹集，并收集与反馈农牧民对实施合作医疗过程中的意见和建议。
第二十三条 建立咨询、投诉与举报制度。县合管办设立意见箱，公布合作医疗监督举报电话，经办机构、医疗机构的服务质量纳入行风评议范围。 第六章 补偿办法 第二十四条 农牧民缴纳的合作医疗入保金及各级政府的补助金，实行统筹账户与家庭账户相结合，其中77％计入统筹账户，20％计入家庭账户，3%计入风险基金帐户，统筹账户主要解决住院医疗费用或大额医疗费用。家庭账户主要支付门诊医疗费用和起付补偿标准以下的医疗费用，只限于乡（镇）场卫生院和村卫生室使用；并可以年度滚存和继承，但不能提取现金或挪作他用。统筹基金和家庭账户基金分别核算，分开管理，互不挤占。
第二十五条 参保对象在缴纳合作医疗基金后，凭《医疗证》、户口本到定点医疗机构就医，按规定享受医疗费用的补偿。
第二十六条 合作医疗基金补偿以方便群众为原则，参保人员在县、乡、村定点医疗机构所发生的医疗费用先由医疗机构按补偿比例给予补偿垫付，不给予补偿部分由参保者自付。县级医疗机构及乡合管办每半月凭参保者《医疗证》、病历、收费清单及缴费发票等相关资料到县合管办办理费用补偿，合管办实行常日制受理。
第二十七条 参保人员在定点医疗机构就诊时，所发生的费用经审核符合补偿规定的医疗费用，按以下标准进行补偿： （一）住院费用实行分级补偿，乡卫生院起付标准为100元、县级医院起付标准为300元、县级以上医院起付标准为600元，起付线以下自付，补偿封顶线为6000元（见住院补偿比例）； （二）门诊费用或一次性住院费用乡级在100元以下的从家庭账户中列支，超支不补。 （三）当年合作医疗基金如有节余，可根据实际情况进行二次补偿（补偿报销比例根据节余经费确定）。
住院费用补偿比例：乡级 50％、 县级40％、 县级以上30％
参加新型农牧区合作医疗者，属于有计划的正常住院分娩每例给予100元补助，其住院产生的住院费用不在合作医疗基金报销范围内。
第二十八条 在定点医疗机构住院治疗的病人，如需转往外地医院须经县级医疗机构开具转院证明并经县合管办同意后方可转院。出院后，凭转院证明和医药费发票、《医疗证》、病历等资料在县合管办办理费用补偿。
第二十九条 有下列情况之一者，不予报销：
（一）未参加本辖区新型农牧区合作医疗者的医药费用。
（二）未在定点医疗机构或未办理转院手续而产生的医药费用（急诊除外）。
（三）计划免疫保偿范围内的传染病医药费用。
（四）妇幼保健保偿范围内和生育的医疗保健费用，计划生育手术及其并发症费用。
（五）非诊断所必需的不合理检查费用。
（六）煎药费、住院伙食费、取暖费、空调费、出诊费、救护车费、特护费、陪住费、一次性卫生材料费等。
（七）医疗咨询、健康体检、器官移植、输血、安装假肢、义眼、镶牙以及各种美容、整形、矫治等费用。
（八）由于酗酒、自杀、打架斗殴、违法造成的伤害、交通事故及医疗事故等造成的医疗费用。
（九）由企业生产性伤害造成的医疗费用。
（十）以上未载明的按照《尼勒克县新型农牧区合作医疗诊疗基本目录》和《尼勒克县新型农牧区合作医疗基本用药目录》有关规定执行。 第七章 就医及医疗服务管理 第三十条 参保人员应遵守新型农牧区合作医疗的各项规章制度，可在本县范围内各定点医疗机构就医，不得将本户《医疗证》转借他人就诊。不得授意医护人员作假，不得涂改医药费收据、病历、处方等。
第三十一条 参保人员未经批准，在非定点医疗机构发生的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。参保人员外出务工因病住院，须在3日内向县合管办报告后，可比照转往外地医疗机构就诊住院的补偿标准进行补偿。
第三十二条 定点医疗机构对参保人员门诊处方和住院每日费用清单，应交患者或亲属或委托人签名，否则，患者有权拒绝支付医疗费用。合作医疗基金不予补偿。
第三十三条 对具备定点资格的医疗机构由县合管办与其签定医疗服务协议书，明确各自责任，权利和义务。
第三十四条 各级定点医疗机构要成立新型农牧区合作医疗工作小组，安排专人负责具体工作。县级定点医疗机构定期指派专家组下乡义诊；医院各科室在诊疗过程中，要严格执行《诊疗目录》和《用药目录》的规定，并落实各种检查费的直接减免。加强医务人员对新型农牧区合作医疗有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费，门诊一次用药量控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药量控制在5日内，切实为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
第三十五条 县合管办于每年年初公布定点医疗机构名单，并制发定点医疗机构标牌。各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参保农牧民就医。
第三十六条 对已参保人员在下一年未继续入保者，其家庭账户结余资金自动转入统筹账户及风险基金帐户，对上一年未参加者，如下一年参保，必须交清上一年统筹及风险基金账户资金，并持有《健康检查合格证明》方可参保。 第八章 奖 惩 第三十七条 对在实施新型农牧区合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，县人民政府给予表彰和奖励。
第三十八条 卫生行政部门会同相关部门对违反本办法及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。
第三十九条 定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，县合管办将取消其定点医疗机构资格。
第四十条 参加新型农牧区合作医疗的有关人员有下列行为之一者，接诊单位有权将其《尼勒克县新型农牧区合作医疗证》暂扣，并及时交县合管办处理；对当事人给予批评，并追回因之而报销的费用；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）本人《新型农牧区合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）出据虚假医药费收据、病历、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。 第九章 附 则 第四十一条 本《办法》可以根据实际施行情况，在广泛征求意见的基础上进行补充修订。
第四十二条 本办法由县合作医疗管理委员会负责解释。
第四十三条 本办法自发布之日起施行。
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