批转县财政局、人事劳动和社会保障局关于尼勒克县

                   城镇职工团体补充医疗保险实施细则的通知

 

                                         尼政办[2004]81号

 

各乡（镇）人民政府、各场管委，县人民政府各部门、各机构：
　　《尼勒克县城镇职工团体补充医疗保险实施细则》已经县人民政府同意，现批转给你们，请认真遵照执行。
　　
　　
　　                                       尼勒克县人民政府办公室
　　                                             二OO四年七月十八日
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
                   尼勒克县城镇职工团体补充医疗保险实施细则
　　
　　为认真执行《伊犁哈萨克自治州城镇职工团体补充医疗保险暂行办法》，解决参保职工大病医疗和意外伤害、工伤医疗费用，提高保障水平，结合我县实际，制定本实施细则。
        第一条  参保范围
　　已参加尼勒克县城镇职工基本医疗保险的各机关、企业、事业单位和社会团体在职、退休（职）人员均可作为被保险人，参保事宜由尼勒克县财政局、社会保险管理局具体承办。
        第二条   缴纳方式
　　参保人按《伊犁哈萨克自治州级城镇职工团体补充医疗保险实施细则》规定每人年缴保险费60元进行参保，必须在保险年度1月10日前交纳。
        第三条   保险期限
　　保险期限为1年，从本年1月1日起所负保险生效，到本年12月31日止。驻县单位及企业从缴费日起计算保险期限。
        第四条   保险责任
　　保险年度内，由尼勒克县社会保险管理局对每位参保人负以下责任：
　　一、保险金给付范围：被保险人疾病或意外伤害、工伤在指定医院进行治疗（急诊除外）所支付的医疗费用，如普通病房位费、检查费、基本医疗保险规定报销的药品费、处理费、诊疗费、输血费、输氧费、手术费、护理费、麻醉费、会诊费、X-射线计算机层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（Y-刀、X-刀）、重症监护病户床位费及核磁共振（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、体内置换人工器械或放置材料等费用。对疾病患者基本医疗报销之后的医疗费用从本团体补充医疗保险中按相应档次进行支付。
　　二、大病医疗起付标准和最高支付限额，起付标准为28000元，最高给付额为170000元。
　　起付标准以上至最高支付限额以下的费用主要从大病医疗基金中支付，个人也要负担一定的比例：
　　1．28000元至50000元的部分，个人负担20%，统筹基金付80%；
　　2．50001元至80000元的部分，个人负担15%，统筹基金付85%；
　　3．80001元至120000元的部分，个人负担10%，统筹基金付90%；
　　4．120001元至170000元的部分，个负担5%，统筹基金付95%。
　　三、意外伤害和工伤医疗起付标准为1000元，最高给付额为170000元，意外伤害和工伤保险先按药品目录和诊疗项目两个目录执行后，意外伤害按90%，工伤医疗保险费按100%报销。已参加工伤保险的职工，其费用从工伤保险基金中支付。
　　四、对每一被保险人年度累计给付的保险金以其最高给付额为限（不分病种）。当被保险人在指定医院治疗跨两个保险年度时，以该被保险人出院之日所在保险年度的保险金额为限额给付保险金。
        第五条   不予支付的范围
        因下列情形之一导致参保人支付医疗费用的，均由个承担。
        一、被保险人故意犯罪或拒捕；
　　二、被保险人斗殴、酗酒、自杀和故意自伤（精神病患者除外）；
        三、被保险人服用、吸食、注射毒品或管制药物；
　　四、未经同意在非指定医院（急诊除外）、家庭病床、老年病户、养老院、康复医院、社会办医院住院的；
　　五、境外就医（包括香港、澳门、台湾）；
　　六、被保险人无照驾驶机动交通工具、驾驶证失效或酒后驾驶机动交通工具；
　　七、高干普通病房、干部病房床位费用部分；
　　八、购买轮椅、助听器及配镜；
　　九、美容手术（工伤除外）、先天畸形矫正；
　　十、参保职工从事潜水、跳伞、攀岩运动、对抗性比赛、控险活动、特技表演、赛马等高风险运动或从事飞机活动（购买机票乘坐商业航班除外）；
　　十一、战争、军事行动、武装叛乱、核爆炸、核幅射或核污染及因此导致的疾病。
        第六条   医疗保险基金的使用
　　由参保单位在保险年度1月10日前到尼勒克县财政局社保股将应缴纳的保险费统一缴付，参保人发生理赔事宜后，应及时到县社会保险管理局办理理赔，为杜绝人为风险，投保人和医疗机构要积极配合社会保险管理局，参照《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》，做好对病案查勘工作，严禁“过度服务”（病人多开、多带，尽量延长住院时间，为病人做不必要的检查或治疗等）的倾向，严格按上述三项目录的医疗费用执行。
        第七条   保险金申请
　　一、参保职工（因疾病或遭受意外伤害、工伤）所支付的医疗费用应向尼勒克县社会保险管理局申请领取保险金，并提交下列证明文件：
　　1．指定医院出具的医疗诊断证明、文件（含相关的诊断依据）及医疗费用单据明细表；
2．被参保人的身份证明；
　　3．要求被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。
　　4．工伤保险必须取得州级劳动保险部门认定证明书，方可报销医疗费用。
　　二、本年度期满收支失衡或最高给付额发生变化时，由尼勒克县社会保险管理局与县财政局根据具体情况协商调整下一年保险费。
        第八条   保险事故通知
　　参保人在有效期内发生意外伤害应在5日内及时向尼勒克县社会保险管理局提出书面申请。
        第九条   争议处理
　　因履行《实施细则》发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，当事人可依据达成的仲裁协议通过仲裁解决。无仲裁协议或者仲裁协议无效的，可依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
　　第十条    释  义
　　1．意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2．工伤：按国务院和自治区工伤保险有关规定界定。
3．指定医院：参保人基本医疗保险正式确定的定点医院。
　　4．基本医疗：是为保险职工基本医疗需求，按国家政策由单位和个人共同合理负担医疗费用的社会医疗保险制度。
　　5．药品目录、诊疗项目范围和服务设施标准是反映本地区所实施的基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和基本医疗保险服务设施标准。
　　6．实际合理医疗费用=参保人实际发生的医疗费用-责任免除中所产生的医疗费用。
　　7．潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等水域进行水下运动。
　　8．攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
　　9．对抗性比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、胎拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器材的对抗性比赛。
　　10．探险活动：明知在某种特定的自然条件下有失去生命或受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林活动。
　　11．特技表演：指从事马术、杂技、驯兽等特技技能。
　　12．赛马、赛车：指有组织的带有竞赛性质的赛马、赛车等活动。
　　13．不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。